Rambler's Top100
 
Статьи ИКС № 09-10 2017
Григорий ГИНЗБУРГ  07 ноября 2017

Терапия врачебных ошибок. Системы поддержки принятия решений

Качество оказания медицинской помощи – один из главных вызовов для отечественного здравоохранения. Широкое внедрение систем поддержки принятия врачебных решений способно повысить скорость и точность постановки диагнозов и эффективность лечения. Но будут ли рады такому автоматизированному подходу врачи?

Медицинские ошибки – большая проблема российского и мирового здравоохранения. Есть данные, что именно они являются третьей по распространенности причиной смертности в США (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний). По России статистика гибели пациентов от врачебных ошибок появляется нерегулярно, поскольку не ведется официально. Осенью прошлого года глава Следственного комитета России Александр Бастрыкин сообщил, что в 2016 г. из-за врачебных ошибок и ненадлежащего оказания медицинской помощи погибли 352 человека, из них 142 ребенка. Можно предположить, что количество случаев, не дошедших до Следственного комитета, существенно больше.

Врачей принято критиковать, но целесообразнее понять возможные причины ошибок и дать медикам эффективные, современные инструменты для уменьшения количества негативных случаев и их тяжести.

Значительная часть врачебных ошибок порождается несвоевременной или некачественной диагностикой. Под ошибками обычно понимают неправильные действия и решения врача, обу­словленные незнанием, несовершенством медицинской науки или объективными условиями.

К таким объективным условиям можно отнести географические особенности страны (наличие множества удаленных населенных пунктов, не имеющих достаточной медицинской инфраструктуры и нужного количества квалифицированных докторов), проблему кадрового обеспечения здравоохранения и повышенную нагрузку на врачей, которая выливается в переработки как раз из-за нехватки специалистов.

Один из способов решения проблемы – внедрение в повседневную работу медиков системы поддержки принятия врачебных решений (СППР). Опыт показывает, что эти системы способны значительно улучшить качество диагностики и лечения многих социально значимых заболеваний, например, в онкологии, нейро- и сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, а также во многих других областях медицины.

Для чего нужны СППР и как они работают

СППР помогают врачам в анализе данных о показателях здоровья пациентов, дают инструменты автоматизированной экспертной обработки результатов обследований. Такие системы освобождают врача от многих рутинных операций, часто могут автоматически выявить вероятные патологии и даже рекомендовать назначения в соответствии с медицинскими протоколами при оказании помощи. Система может обрабатывать данные отдельного пациента непосредственно в момент проведения диагностики или же анализировать массивы данных исследований, накопленных в специальных хранилищах и архивах, для выявления пациентов, которые нуждаются в профилактике или превентивном лечении.

Системы могут включать в себя интеллектуальные математические алгоритмы, помогающие выявить признаки патологических состояний. Анализ показателей здоровья пациента может быть объединен со справочной информацией, полезной врачам (списками возможных симптомов и диагнозов, протоколами оказания медицинской помощи, предупреждениями о совместимости и взаимодействии лекарств или напоминаниями о необходимости профилактического лечения).

СППР может обеспечить поддержку решений врача на различных этапах взаимодействия с пациентом – от профилактического осмотра и постановки диагноза до лечения и последующего наблюдения за состоянием больного.

В качестве показательного примера эффективности таких решений можно рассмотреть экспертные системы обработки диагностических изображений. Это информационные системы, которые дают врачу самые современные инструменты для «ручной» работы с медицинскими изображениями (результатами КТ, МРТ, ПЭТ, ангиографии, рентгенологического исследования и др.) и в то же время способны в автоматическом или полуавтоматическом режиме проводить сегментацию сложных органов, идентифицировать анатомические объекты, а главное – выявлять возможные патологические образования и обращать на них внимание врачей-диагностов.

Взаимодействие врачей и экспертной системы обработки диагностических изображений происходит следующим образом (рис. 1):

  1. Пациент проходит обследование.
  2. Изображение, полученное с диагностического оборудования, загружается в единое диагностическое пространство.
  3. Для уточнения диагноза лечащий врач может обратиться к врачу-диагносту, который может находиться в другом городе.
  4. Диагност для обработки большего числа запросов и экономии времени использует экспертную программу обработки исследований со специализированными клиническими приложениями.
  5. Результаты диагностики выкладываются в систему обмена исследованиями.
  6. Лечащий врач, опираясь на полученные данные, назначает лечение.

Экспертная система включает в себя все возможности обычных средств просмотра медицинских изображений, реализованные на принципиально более высоком функциональном уровне. Но ее главное преимущество – комплекс специализированных клинических приложений, использующих специфические алгоритмы анализа и средства визуализации, которые применимы для разных областей медицины, например, онкологии, кардиологии, неврологии, травматологии и др. Эти инструменты автоматизируют множество рутинных операций, ранее выполнявшихся врачами вручную, и выявляют многие патологические обра­зования. Далее врач принимает решение – поставить диагноз, опираясь на рекомендации системы, или проигнорировать их.

Важно понимать: система никогда не назначает лечения и не ставит диагнозов самостоятельно! Она только умный инструмент, который обрабатывает, оценивает, в автоматическом режиме пропускает через себя результаты исследований в реальном времени.

Важной характеристикой СППР является возможность оценивать, обрабатывать данные диагностических исследований с разных видов медицинского оборудования независимо от его производителя, в рамках одной системы и в едином интерфейсе.

Во многих случаях СППР может значительно сократить время, необходимое врачу для постановки диагноза и описания исследования. Например, применение современного приложения, разработанного для выявления у пациентов хронической обструктивной болезни легких (рис. 2), уменьшает время, которое необходимо для оценки данных, до 4–5 минут по сравнению с 45 минутами при использовании обычных PACS-инструментов и программ просмотра снимков в формате DICOM.

Еще одно преимущество экспертных систем заключается в том, что с их помощью врачи средней квалификации могут проводить более сложные анализы и делать их более точно, повысить качество их описания. Конечно, наличие экспертной системы не поможет выучить анатомию, клинику и рентгеносемиотику, однако грамотным врачам достаточно пройти обучение работе с единой системой, что занимает меньше времени, чем глубокое изучение множества программ разных производителей для работы с разными аппаратами и модальностями.

Применение СППР в здравоохранении регионов позволяет сгладить недостаток передового оборудования, которое, особенно в небольших районных больницах, иногда способно обеспечить базовую функ­циональность для проведения диагностики. В такой ситуации современная экспертная система делает более удобной и быстрой работу врачей с единым инструментарием и повышает качество обработки исследований, полученных даже на оборудовании с базовым набором возможностей.

                                                                                     
В консультативно-диагностическом центре Южно-Сахалинска, многопрофильном центре, оказывающем консультативную диагностическую помощь жителям Сахалинской области, в результате внедрения системы обработки изображений было построено единое хранилище медицинских снимков.

 

Появление хранилища обеспечило врачей (диагностов и клиницистов) возможностью с одной рабочей станции получать доступ к результатам маммографии, КТ, МРТ и рентгенологических исследований. В результате время поиска данных исследований пациентов было сведено к минимуму.

Благодаря использованию экспертной системы с набором специализированных клинических приложений скорость анализа и описания изображений повысилась на 75% по сравнению с обычными системами просмотра DICOM-изображений. Врачи-диагносты получили в свое распоряжение экспертный комплекс обработки медицинских снимков, который позволил сократить время на подготовку заключения за счет компьютерной постобработки изображений. В самых критичных случаях специалисты клиники обрабатывают данные вручную.

Дмитрий Пшекарский, заведующий отделением лучевой диагностики КДЦ, Южно-Сахалинск

Практически неограниченными становятся возможности врачей, применяющих СППР в передовых, хорошо оснащенных клиниках, способных использовать самую полную функциональность экспертной системы диагностической визуализации, скажем, в больницах регионального уровня. На базе таких учреждений могут создаваться центры компетенций, например, участвующие в проведении телемедицинских консультаций или консилиумов.

Специалистам остается лишь выбрать необходимые клинические приложения с учетом аппаратных возможностей имеющихся диагностических приборов.

Эффективное построение радиологической службы конкретного региона предполагает активное улучшение оснащенности больниц оборудованием и повышение квалификации врачей-диагностов. В этом случае каждая больница, подключенная к региональной экспертной системе, по мере приобретения нового или обновления существующего оборудования сможет постепенно наращивать количество доступных ей клинических приложений. Такая больница сможет автоматически расширять перечень выполняемых исследований и получить возможности их обработки, ранее доступные лишь более оснащенным клиникам. Недавно мы познакомились с главным внештатным специалистом Департамента здравоохранения ХМАО – Югры по инструментальной лучевой диагностике, кандидатом медицинских наук, доцентом Любовью Тарасенко. Она сказала: «Я видела эти предложения и общалась с производителями – показывали, как работает. Выглядит круто, но без квалифицированного специалиста машина сама заключение не построит. Поэтому важно повышать квалификацию врачей, учить их использованию новых клинических приложений и обновленного оборудования. Разработчики молодцы, но в первую очередь ПО приносит максимальную пользу клиникам, имеющим конкретную специализацию».

Кто производит СППР

Производителями таких систем, как правило, являются крупные мировые бренды – Philips, Siemens, General Electric, Toshiba и др., – которые выпускают и диагностическое оборудование, например, разные виды томографов, рентген-аппаратов, УЗИ-аппаратов, ангиографов и др. Большинство этих компаний имеют собственные программные разработки, позволяющие визуализировать и обрабатывать результаты тех обследований, которые выполняются их оборудованием. Эти программы могут быть узкоспециализированными и несовместимыми с диагностическими аппаратами других вендоров. Таким образом, ПО часто «заточено» на работу с диагностическими приборами только одного производителя.

Но есть производители, заявляющие о «вендоронезависимости» своего ПО, т.е. их системы способны поддерживать стандарт и работать с исследованиями, которые получены на оборудовании разных вендоров. Наш опыт показывает, что медицинским учреждениям такие информационные системы интересны в первую очередь.

                                                                                     
Экспертная система диагностической визуализации была внедрена в Красноярском краевом клиническом онкологическом диспансере им. А.И. Крыжановского – одном из крупнейших медицинских учреждений в Сибирском федеральном округе. В результате внедрения увеличилась скорость доступа лечащего врача к конкретному исследованию каждого пациента, появились возможности сбора нескольких мнений специалистов по одному и тому же случаю, применения телемедицинских технологий и проведения консультаций специалистами одного учреждения для специалистов другого учреждения. Повысилось качество постановки диагнозов и тем самым – качество медицинской помощи и удовлетворенность пациентов.

Сергей Евминенкодиректор Красноярского медицинского информационно-аналитического центра

Во многих случаях существует возможность эффективно сочетать более доступные российские разработки и самые передовые экспертные системы от мировых гигантов, которые совершенствовались в течение многих десятилетий. Например, к существующей или вновь создаваемой российской информационной системе архивирования и хранения медицинских изображений может присоединяться зарубежная система визуализации и постобработки экспертного класса.

Вопрос квалификации

Не разбалуют ли медицинских специалистов системы поддержки принятия врачебных решений? Некоторые врачи могут безоглядно полагаться на мнение СППР, полученное «по одной кнопке». Такой риск существует, но я бы хотел еще раз подчеркнуть: каким бы совершенным и технически продвинутым ни было окружение, в котором работает доктор, вся ответственность лежит на лечащем враче. Автоматизированная система может детально протоколировать процесс своей работы: например, зафиксировать, что система проанализировала такое-то исследование, выявила такие-то возможные патологии. Эти данные можно сопоставить с тем, какое решение принял врач – согласился с системой, не согласился или проигнорировал ее рекомендации. Таким образом, система может помочь контролировать качество работы врачей, выполняющих и описывающих исследования, что может привести к более ответственному подходу к работе и повысить ее качество.

СППР действительно имеют шансы повысить общий уровень качества диагностики, а значит, и медицинской помощи в целом. Но стандартизация – это всегда некая «уравниловка». Слабые врачи будут вынуждены подтянуться, а сильные смогут меньше полагаться на интуицию и доверять продвинутым инструментам. По мнению доцента кафедры лучевой и функциональной диагностики КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Хабаровска Василия Янчука, такой уравнительный подход так или иначе коснется врачей: «Это может не понравиться врачам любой квалификации, особенно тем, которые работают как бы на заказ клинициста. Ведь система потребует кропотливого анализа, а это приложение внимания, временные затраты. К сожалению, многие врачи привыкли работать на глазок, опираясь на полученные знания, опыт или «непререкаемые авторитеты», и при этом совмещать смены в двух-трех клиниках. Появилось много так называемых картиночных врачей-диагностов. Вот они-то и дискредитируют высокотехнологичные методы диагностики и СППР, ведь проводить анализ могут лишь врачи с достаточными знаниями. Поэтому СППР способна только подчеркнуть высокую квалификацию грамотного, думающего врача-диагноста».

Также существует возможность проводить удаленные консилиумы. СППР предоставит единые инструменты анализа исследования специалистам в одной или нескольких территориально разнесенных клиниках. Понятно, что это позволит распределить ответственность за диагнозы, что не очень хорошо, но плюсы коллективного рассмотрения сложных случаев в едином диагностическом пространстве несопоставимо выше. Утешает, что чем выше квалификация врача, тем более точные диагнозы он может ставить, используя систему.

                                                                                                                     * * *

Но вот в чем парадокс: в общем и целом российская система здравоохранения от СППР выиграет именно благодаря «уравниловке» и стандартизации инструментов, применяемых в диагностике, как на уровне отдельной клиники, так и на уровне региона в целом. 

Поделиться:
Заметили неточность или опечатку в тексте? Выделите её мышкой и нажмите: Ctrl + Enter. Спасибо!